한국소비자원 소비자분쟁조정위원회(위원장 윤정석)는 H손해보험의 ‘무배당카네이션 OOO보험’에 가입한 A씨(남, 만 57세)가 뇌혈관질환으로 사망한 데 대해, MRI 등 정밀진단이 없어도 질환의 발생 가능성이 높은 질병의 치료사실과 사망진단서를 근거로 보험회사가 A씨 유족에게 뇌혈관질환 보험금 2천만 원을 지급하라고 결정했다.
이 사건의 개요는 2015. 9. 10. 피보험자 A씨에게 갑자기 두통, 어눌한 말투, 편마비 증상이 발생하여 119를 이용하여 병원에 이송하는 과정에서 의식이 소실되어 MRI나 CT촬영없이 심폐소생술을 시행했으나 사망하였다. 담당의사가 직접사인을 ‘뇌혈관질환’으로 추정하는 사망진단서를 발급하여 이에 대해 A씨의 배우자가 뇌혈관질환 보험금을 청구하자, 보험회사는 사망 시 MRI나 CT 등 정밀진단을 시행하지 않았고 생존 시 뇌혈관질환 관련 진단 또는 치료 기록이 없다는 이유로 보험금 지급을 거절한 것이다.
보험회사는 "사망한 A씨가 생존 시 뇌혈관질환으로 직접 진단 또는 치료받은 사실이 없고, 협심증으로 치료받은 적이 있어 뇌혈관질환이 아닌 심장병의 악화 가능성을 완전히 배제할 수 없다며 보험금을 지급할 수 없다"고 주장하였다.
그러나 위원회는 뇌출혈 또는 급성심근경색으로 급격히 사망하여 MRI 등 정밀진단이 불가능한 경우 해당 질병의 치료사실이 있으면 임상학적 진단을 인정하는 손․생보 공통 표준약관을 확대 적용하여 보험회사에 보험금 지급 책임이 있다고 결정하였다.
A씨는 혈액종양(혈소판 증가증)과 협심증 두 가지 질병을 앓고 있었는데, 혈액종양은 치료과정에서 뇌출혈이 동반될 수 있는 가능성이 높은 질환으로 직접 사망원인이 뇌출혈일 가능성이 매우 높고, 심장병의 악화 가능성을 완전히 배제할 수 없지만 사망 당시 응급실에서 검사한 혈소판 수치로 볼 때 뇌병변 가능성이 높다는 주치의들의 소견을 조정결정의 주요 근거로 삼았다.
아울러 A씨의 뇌혈관질환 증상(두통, 어눌한 말투, 편마비)에 대한 병원 의무기록이 주로 유족진술에 의존하여 작성됐지만, 돌연사의 경우 유족 진술 외 다른 증빙자료를 갖추기 어려운 점, 유족의 진술이 허위이거나 사실과 다르다고 볼 근거가 없는 점, 119구급대가 자택에 도착했을 때 A씨의 의식이 명료했지만 이송 도중 급격하게 무호흡 상태가 되어 담당의사가 직접사인을 급성 뇌혈관질환으로 추정한 점 등을 종합하여 뇌혈관질환 보험금 2천만 원을 지급하라고 결정했다.
이번 조정결정은 뇌출혈 또는 급성 심근경색으로 급격히 사망한 돌연사에 대해 상당 인과관계가 있는 치료나 진단도 임상학적 진단의 근거로 폭넓게 인정하여 보험금을 지급하도록 결정함으로써 보험회사가 유족에게 지나친 입증의 부담을 요구하는 기존 관행에 제동을 걸고 개선 필요성을 확인했다는 점에서 의의가 있다.