실손의료보험과 보장성 강화
실손의료보험과 보장성 강화
  • 문승권 박사
  • 승인 2021.08.28 23:01
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문승권 박사
문승권 박사

민간보험인 실손의료보험은 암, 간, 치아 등에서 치매와 간병보험까지 취급하는 전 국민의 가입률이 75%다. 하지만 진료 금액이 적어 실제 청구는 절반 수준에 그치고 있다. 국민건강보험에서 의료비를 모두 보장받지 못하므로 이에 대해 보충적으로 생명보험, 손해보험의 가입을 통해 질병, 사망 시 보험료를 자부담에 의해 보장을 더 받고자하는 것이다.

실손의료보험은 보험회사별로 보장내용은 표준화되어있지만, 보험료는 보험회사의 사업비 구조, 매년 손해율, 사망률, 이자율 등 과학적 통계를 바탕으로 적용위험률 등에 따라 다를 수 있다.

실손의료보험은 소비자가 실제 부담한 의료비만을 보상하는 보험으로 2개 이상 중복가입을 하더라도, 보장한도 내에서 실제 발생한 비용만을 비례 보상하게 된다.

정부에서는 개인 의료비 상한액 관리를 통해 2022년까지 건강보험 보장률을 70% 수준으로 높이려는 목표를 설정하고 있다.

하지만 보건의료 관련 단체에서는 정부에서 국민 3,700만명이 9조 2,000억원의 의료비 경감 혜택을 받았지만, 실제는 1인당 월 7,000원 미만의 경감에 불과하다고 했다. 즉 새롭게 발생하는 비급여를 통제하기 위한 제도가 없었고, 강력한 보장성 강화 방안을 추진하지 않았다는 점이다.

새로운 비급여 창출을 억제하는 진단검사, 신약의 안전과 효과, 신의료기술평가 규제를 완화함이 문제라는 것이다.

우리나라 의료 기술과 인프라는 세계적으로 우수하나 의료 공급자나 소비자가 의료비를 절감하는 데는 한계를 갖는 약점이 있다. 즉 본인부담금과 비급여를 보장하는 실손의료보험, 본인부담금 상한제의 강화로 의료비 증가는 지속되어지고 있다.

국민건강보험법 제73조에서는 보험료율의 상한을 8%로 명시하고 있다. 이에 고령화 시대, 고급 의료서비스 욕구에 부응하여 근본적인 예방과 질병관리를 통한 1차 의료기관에 대한 의료전달체계 재정립이 필요하다. 상급병원으로 집중하는 풍토가 여전해 의료인프라가 상대적으로 약한 농촌, 격오지 등에도 보건소, 의료원 등을 포함하여 공공성 강화에 의한 지속적으로 인력, 의료장비, 정보화 등의 지원으로 환자 집중의 분산정책이 필요하다.

2009년 생명보험과 손해보험업계 합의를 거쳐 실손의료보험이 표준화되었다. 표준화된 상품은 연간 5천만원 한도 내에서 본인부담금의 90%를 보장하며, 보험료 갱신 주기로 3년으로 통일시켰다. 한편, 피보험자의 도덕적 해이가 많이 발생할 수 있는 상급병실차액에 대해서는 50%만 보장하고 외래의 방문횟수를 제한하여 피보험자의 필요 이상의 의료 이용을 제한하도록 했다. 한편 비급여 진료가 확대되면 실손의료보험은 적자가 되는 구조를 보일 수 있다.

하지만 도덕적 해이가 발생하면 건강한 피보험자는 탈퇴하고 남아 있는 피보험자그룹에는 높은 피보험자가 많이 분포하게 된다는 점이다. 이에 예상보다 많은 보험금이 지급되고 이로 인해 보험료는 더욱 상승하게 된다.

2022년에는 직장인 건강보험료율이 올해에 비해 1.89% 인상하기로 결정했다. 이는 직장인은 건강보험료의 절반을 본인 부담, 자영업자 등 지역가입자는 100% 자부담이다. 이에 대해서는 획일적으로 인상률로 결정하기보다는 과학적 보험통계를 근거로 전문 보험계리사팀이 개입, 산정하고, 2차로 건강보험정책심의위원는 심의만 하는 기능이 필요하다. 국고 지원만이 자구책이 아니고 의료기관 이용률 연동제로 건강한 국민에게는 할인제 적용, 취약계층의 중증 질환자의 경우 병원비 걱정이 없도록 바우처를 통한 할인 지원, 한편 건강보험공단에서는 중장기 재정수요, 의료기관 이용률을 예측하여 보험료, 보험료율을 연동시키고, 공단 내 디지털 트랜스포메이션, 사업비 절감 등 재정안정화를 추구, 탄력적으로 건강보험료율을 인상 또는 인하하도록 한다.

건강보험에서 기술료, 상담료를 질병 종류별로 추가적으로 반영할 필요가 있다. 즉 예방의학, 내과 등 진료에서 첨단 로봇수술 등에 건강보험 적용으로 이용자들에게 그만큼 보장성을 강화하도록 한다.

또한 요양병원, 요양원에서 장기 입원기간이 많아 보장성을 더 확대하고, 의료서비스의 질관리, 마음 건강, 재활치료, 운동 등으로 호스피스로 가는 길목이라는 인식을 갖지 않도록 한다.

특히 의료 취약계층 또는 재난적(만성·중증질환, 사고) 의료 소비자, 장기 요양환자에 대한 경제적 부담의 완화, 지원으로써 국민 건강증진과 사회보장 증진에 노력하도록 한다.


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